第１号様式（第２条関係）
施設使用許可申請書

　　年　　月　　日　　
（公財）国史跡斎宮跡保存協会　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　         氏名              　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　	法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名	

　下記のとおり施設の使用許可を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
使用日時	年　　　月　　　日　(　)　　　時　　　分から　　　　　
(　日間)
年　　　月　　　日　(　)　　　時　　　分まで　　　　　	
使用施設名	いつきのみや地域交流センター	
使用目的及び内容	

(入場予定人員1回につき　　　人、延べ　　　人)	
主催・共催機関又は団体名	　	
入場料の有無	有料(　　　円)・無料	
使用区分	施設名	　	　	　	　	附属設備及び備品	合計	
	使用時間	時　分
～
時　分	時　分
～
時　分	時　分
～
時　分	時　分
～
時　分	　	　	
	※使用料	円	円	円	円	円	円	
使用責任者	住所	　	
	氏名	　	
	電話番号	　	
特別設備の有無	有(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)・無	
備考	　

	
注　※印の欄には、記入しないでください。